DOCTORADO EN CIENCIAS MÉDICAS

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    Empleo preoperatorio de azul de metileno como prevención del síndrome vasopléjico postoperatorio
    ( 2020-3) Levin, Ricardo
    "El síndrome vasopléjico representa una reconocida complicación del postoperatorio de cirugía cardiaca cuyo desarrollo se asocia con mal pronóstico. En su fisiopatología participa una generación exagerada de óxido nítrico el cual a través de la vía de las enzimas óxido nítrico sintetása y guanilato ciclasa induce vasodilatación con frecuente refractariedad a los vasopresores convencionales. El Azul de Metileno representa un inhibidor de la vía referida el cual ha sido utilizado como tratamiento de rescate postoperatorio del cuadro. La detección de factores predisponentes para el desarrollo del síndrome vasopléjico ha planteado la consideración del uso preoperatorio del Azul de Metileno. Objetivos: 1) Valorar el empleo preoperatorio de Azul de Metileno en pacientes en riesgo de vasoplegia considerando: incidencia de la misma, duración del cuadro, requerimiento de vasopresores y complicaciones postoperatorias. 2) Analizar su seguridad valorando el desarrollo de efectos adversos mayores. Métodos: Estudio de diseño cuasi experimental, analítico, transversal, unicéntrico con comparación de una cohorte de pacientes valvulares con dos o más factores de riesgo para vasoplegia, tratados con Azul de Metileno preoperatorio comparada contra una cohorte histórica. El fármaco fue iniciado dos horas previas al inicio de la cirugía, en dosis de 1.5 mg/kg endovenoso seguido por una infusión de 0.5 mg/hora durante la circulación extracorpórea. Pacientes con antecedentes de alergia al fármaco, historia de anemia hemolítica, bajo tratamiento con inhibidores de recaptación de Serotonina o de la monoaminooxidasa así como pacientes con insuficiencia renal resultaron excluidos. Un valor de p menor de 0.05 se consideró significativo. Resultados: Fueron incluidos 140 pacientes, 128 (91.43%) de ellos de sexo masculino con un promedio de edad de 53.8 años. Cincuenta y tres (37.9%) pacientes conformaron la cohorte tratamiento quienes recibieron una dosis media de 3.9 mg/kg de Azul de Metileno y 6 fueron comparados frente a 87 controles históricos. Un total de 37 pacientes desarrollaron vasoplegia, 8 (15.09%) en el grupo tratamiento frente a 29 (33.33%) pacientes en el grupo control (Chi2=5.635, P=0.018). Se observó una menor duración del cuadro en los primeros, 21 horas (8-38 horas) versus 64.7 horas (36-103; t=5.691, P < 0.001). Setenta y siete pacientes requirieron de vasopresores, 22 (41.51%) pacientes tratados con Azul de Metileno frente a 55 (63.21%) del grupo control (Chi2=6.271, P= 0.012). Se apreció la reducción de la morbilidad entre los tratados con Azul de Metileno con menor desarrollo de insuficiencia renal, 8 (15.09%) versus 26 (29.88%) pacientes (P=0.024), insuficiencia respiratoria, 11 (20.75%) frente a 36 (41.37%) pacientes (P=0.006) y arritmia supraventricular 19 (35.84%) versus 51 (58.62%) pacientes (P= 0.009) con una tendencia a la reducción de la mortalidad, con 6 (11.32%) fallecidos bajo Azul de Metileno frente a 19 (21.83%) en el grupo control (Chi2=2.484, P=0.115). No se observaron efectos adversos mayores entre los tratados con Azul de Metileno. Conclusiones: 1) El empleo preoperatorio de Azul de Metileno redujo la incidencia de síndrome vasopléjico, la duración del mismo y el requerimiento de fármacos vasopresores. 2) Se apreció la reducción de complicaciones postoperatorias como insuficiencia renal, insuficiencia respiratoria y arritmia supraventricular con una tendencia a menor mortalidad. 3) El uso preoperatorio de Azul de Metileno resulto seguro.
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    Empleo preoperatorio de Levosimendan en pacientes con disfunción ventricular severa
    ( 2020-5) Botbol, Livio Alejandro
    El síndrome de bajo volumen minuto representa una de las complicaciones más graves de la cirugía cardiaca y que cuenta con el deterioro severo de la función ventricular preoperatoria como su principal factor predictor. Con la intención de prevenir su desarrollo diversas estrategias han sido valoradas, tales como la cirugía sin circulación extracorpórea, el uso previo del balón de contrapulsación y la administración preventiva del fármaco sensibilizador al calcio, Levosimendan. Objetivos: Valorar el empleo preoperatorio de Levosimendan en pacientes portadores de disfunción ventricular severa, considerando -Desarrollo de síndrome de bajo volumen minuto postoperatorio -Dificultad para salida de circulación extracorpórea -Necesidad de drogas inotrópicas -Requerimiento de balón de contrapulsación -Mortalidad hospitalaria -Seguridad de la estrategia Material y Métodos: Fueron incluidos pacientes portadores de disfunción ventricular izquierda sometidos a cirugía de revascularización coronaria aislada en el Hospital Universitario de la Universidad Abierta Interamericana. Los pacientes fueron tratados con Levosimendan, en dosis de carga de 10 mcg/kg en una hora, seguido de una infusión continua de 0.1 mcg/kg/min por 23 horas. Un grupo histórico, sin empleo de Levosimendan preoperatorio se utilizó como control. Estadística: Un valor de P menor de 0.05 se consideró como significativo Resultados: Fueron incluidos 120 pacientes, 93 (77.5%) de sexo masculino con un promedio de edad de 58.3 años. Cuarenta y cuatro (36.7%) pacientes recibieron Levosimendan preoperatorio y fueron comparados frente a 76 controles históricos, resultando ambos grupos comparables. No se observaron diferencias en la presentación de 6 efectos adversos, náuseas y vómitos 6 (13.6%) pacientes tratados versus 14 (18.4%) controles, cefalea 1(2.3%) paciente tratado frente a 3(3.9%) controles y en ningún caso se debió suspender la infusión. Se observó desarrollo de un síndrome de bajo volumen minuto en 27 (22.5%) pacientes, apreciándose que resulto inferior entre los tratados con Levosimendan 4 (9.1%) pacientes versus 23 (30.3%) pacientes en el grupo control (valor de P= 0.007). Del mismo modo, la observación de salida dificultosa de bomba resulto inferior entre los tratados 5(11.4%) pacientes versus 20 (26.3%) casos, P=0.052, así como el requerimiento de inotrópicos, 12(27.3%) pacientes frente a 66(86.8) pacientes También se evidencio una reducción del desarrollo de sepsis 4(9.1%) pacientes versus 20(26.3%) casos, valor de P=0.023 y una tendencia (no significativa) a la reducción del uso de vasopresores 15(34.1%) frente a 38(50) pacientes, P=0.091, Insuficiencia Renal 11(25%) pacientes versus 24(31.6%), valor de P=0.445 y diálisis 6(13.6%) pacientes frente a 14 (18.4%) P=0.498 y falla respiratoria 7 (15.9%) casos versus 20(26.3%) pacientes, P=0.188. La mortalidad total resulto de 22 (18.3%) pacientes, 4 (9.1%) de ellos entre los tratados con Levosimendan, frente a 18 (23.7%) pacientes en el grupo control, con una diferencia entre ramas de tratamiento estadísticamente significativa (Chi2= 3.964; P= 0.046). Conclusiones: El empleo preoperatorio de Levosimendan, administrado durante las 24 horas previas a la intervención, redujo la incidencia de síndrome de bajo volumen minuto, la salida dificultosa de bomba, el requerimiento de inotrópicos y de balón de contrapulsación y la mortalidad hospitalaria. La estrategia resulto segura. Estos hallazgos plantean la utilidad del empleo preoperatorio